陽陽與布痞

問：老陳任職於香蕉貿易公司，向保險公司投保1年期團體保險，意外殘廢可獲賠200萬元。某日深夜熟睡中，被窗外學生的嬉鬧聲吵醒，昏沉中決定起床如廁，半夢半醒之間又想到平日老闆老是要他退回案件重審，氣憤難耐，一時未注意廁所地板濕滑，老陳一不小心，重重摔倒在地，腿部劇烈疼痛緊急送醫，其間經多次手術治療，但住院中卻因手術造成傷口感染，雙下肢重度殘障之傷害，悲傷之餘不忘向保險公司審請理賠，保險公司卻以該殘障是因手術傷口感染所導至，並非因意外跌倒產生，當然不可能理賠。請問保險公司可以不賠嗎？

答：保險法第131條第2項規定：【意外傷害指非由疾病引起之外來突發事故所致者】，簡單來說，傷殘的『主要原因』是因為外來突發事故導致，保險公司就應該理賠，但是有時導致傷殘的原因很多，不一定直接來自於意外事件，其中會有很多因素介入，因此『主要原因』不單單事指直接的原因，而是最先發生並且造成一連串事故發生之原因。

　　基本上，保險公司應該要賠錢給老陳，始稱適法合理。最終殘廢雖是因為手術時的傷口感染，但意外跌倒才是一開始會去手術的原因，而且手術造成感染時有所聞，並非是很離譜的事，豈有不賠道理。

參閱最高法院102年台上1869號判決亦指：
【按傷害保險，係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時，保險人應給付保險金而言，此觀保險法第一百三十一條之規定自明。倘外來突發事故為殘廢或死亡結果發生之主要有效原因，保險人即應給付保險金】, 【且伊在台大醫院進行之各項手術治療，其主要有效原因（主力近因）係意外跌倒，造成右側股骨頸骨折，雖各次手術間不必然有「直接之因果關係」，但顯因各次手術間發生多次「感染」，致引起「併發症」，需開刀處理，終成殘疾，故其每次手術間層層相扣，仍有相當因果關係等情，似非全然無據。】

 你如果投保傷害保險，相關案例及知識，一定要瞭解，避免權益受損。

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