還是要爬山  

問:老陳任職於香蕉貿易公司,向保險公司投保1年期團體保險,意外殘廢可獲賠200萬元。某日深夜熟睡中,被窗外學生的嬉鬧聲吵醒,昏沉中決定起床如廁,半夢半醒之間又想到平日老闆老是要他退回案件重審,氣憤難耐,一時未注意廁所地板濕滑,老陳一不小心,重重摔倒在地,腿部劇烈疼痛緊急送醫,其間經多次手術治療,但住院中卻因手術造成傷口感染,雙下肢重度殘障之傷害,悲傷之餘不忘向保險公司審請理賠,保險公司卻以該殘障是因手術傷口感染所導至,並非因意外跌倒產生,當然不可能理賠。請問保險公司可以不賠嗎?

答:保險法第131條第2項規定:【意外傷害指非由疾病引起之外來突發事故所致者】,簡單來說,傷殘的『主要原因』是因為外來突發事故導致,保險公司就應該理賠,但是有時導致傷殘的原因很多,不一定直接來自於意外事件,其中會有很多因素介入,因此『主要原因』不單單事指直接的原因,而是最先發生並且造成一連串事故發生之原因。

  基本上,保險公司應該要賠錢給老陳,始稱適法合理。最終殘廢雖是因為手術時的傷口感染,但意外跌倒才是一開始會去手術的原因,而且手術造成感染時有所聞,並非是很離譜的事,豈有不賠道理。

參閱最高法院102年台上1869號判決亦指:
【按傷害保險,係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時,保險人應給付保險金而言,此觀保險法第一百三十一條之規定自明。倘外來突發事故為殘廢或死亡結果發生之主要有效原因,保險人即應給付保險金】, 【且伊在台大醫院進行之各項手術治療,其主要有效原因(主力近因)係意外跌倒,造成右側股骨頸骨折,雖各次手術間不必然有「直接之因果關係」,但顯因各次手術間發生多次「感染」,致引起「併發症」,需開刀處理,終成殘疾,故其每次手術間層層相扣,仍有相當因果關係等情,似非全然無據。】

 你如果投保傷害保險,相關案例及知識,一定要瞭解,避免權益受損。

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