陽陽與布痞

　　最高法院四月份一則民事醫療糾紛判決，意外引來多方議論。該判決揭示兩個重點：一個是醫療行為與損害間的「因果關係不明」時，應由「醫方負舉證責任」，另一個是認定醫方的注意義務，應包含醫院層級在內之「醫療水準」。新聞一出，隨即引來許多醫界人士議論，批評法院若要求醫方負擔更多的舉證責任，會助長病方濫訴，危及台灣醫療環境。
不過，最高法院第一次明確指出應以「醫療水準」作為認定注意義務的見解，是該判決最重要的意義，對於未來醫療鑑定之影響，頗值注意。
　　無論民事或刑事的醫療糾紛，均屬非常專業案件，法院通常不期待看不懂英文病歷的病方，專業到可以舉證醫療疏失、醫療傷害或是因果關係，幾乎都會移請衛福部醫審會進行鑑定，不只醫療糾紛如此，像是工程、營建等專業案件，法院也常仰賴鑑定機關的結論。有文獻指出，法院判決結果與醫審會認定結論，具有統計學上的相關性，與其說司法機關在認定醫方有無責任，然而多數時候，毋寧是鑑定機關說了算。本則判決就算把舉證責任，依照民事訴訟法第277條但書規定倒置至醫方身上，不一定影響具體個案的認定，最終仍擺脫不了由醫審會定奪的現實。
　　本判決將「醫療水準」的概念明文化，可能直接影響了醫審會在個案鑑定上的基準，過往醫審會認定醫方有無疏失的標準，常以「醫療常規」論斷，許多學者質疑這種不分醫療機構層級，均劃一認定的判準，對於許多偏遠地區的醫療人員極不公平，因為他們在執行醫療行為時，並沒有像是醫學中心一樣充沛的資源或設備，不應該與醫學中心適用相同標準，讓這些願意去偏遠地區行醫，已經難能可貴的醫療人員，不至於動輒對醫療傷害的結果負法律責任。此故，學者從十幾年前開始，就希望引進美國或是日本實務上的「醫療水準」的理論，把醫學中心與小診所等不同層級的醫療機構，應該負擔的注意義務給區分開來。
　　該判決提及：「……醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務，又因醫師未能施行符合醫療水準之醫療行為（積極作為與消極不作為），而病患嗣後發生死亡者，若其能妥適施行符合醫療水準之醫療行為，使患者仍有生存之相當程度可能性者，即難認該過失之醫療行為與病人之死亡間無相當因果關係……」，將符合「醫療常規」降到最低程度的注意義務，惟如果醫方是規模較大的醫學中心或大醫院，執行業務上就不能再自比為小鎮醫師或偏遠地區醫院，而應該有較高的注意義務，才符合「醫療水準」。
這也意謂，以後醫審會在進行個案鑑定上，必須要就醫方所屬的機構層級，在注意義務的標準上做調整，有些在大醫院認定是有疏失的個案行為，對於偏遠地區的醫療人員來說則未必，因為不能期待他們和大醫院有一樣的醫療水準。
　　順帶一提，無論依照民事訴訟法倒置舉證責任，或是採取醫療水準的注意義務差異判斷標準，都是醫界及法界早在十幾年前已開始討論過的議題，最高法院只是將學術意見，明文化到判決書裡面而已，並不是什麼嶄新的概念或是新創的見解。許多醫審會委員在學術研討會上，也都報告過上述議題，就算此判決以「醫療水準」取代「醫療常規」的見解，對於這些學識豐富的專業委員來說，也不是太大的難題。只是這樣運作的結果，醫審會要如何因應？對於醫病雙方會有如何的影響？恐怕還未可知。

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