陽陽與布痞

　　常常在網路上可以看到有醫師抱怨，開給病人的藥，健保署不僅不給付相關保險點數，甚至還被「放大回推」，連其他部分也被「核刪」了，但甚麼叫做「核刪」、又什麼叫做「放大回推」，為什麼會引來醫師的不滿呢？

　　所謂的「核刪」，指得是全民健康保險法（下稱健保法）第64條規定「醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。」白話來說，就是全民健康保險的保險人，也就是健保數，認為沒有必要等等因素，不在保險範圍，所以不給予該醫師所屬醫療機構相關保險給付，對此，健保法在第63條第3項有授權主管機關制定法規命令「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」（下稱審查辦法）。之所以會採取核刪機制，在於保險人為了減少支出，自然會對於保險給付的請求嚴格審核，這一點不僅僅是在全民健保，在各類商業損害保險都很常見，例如與他人發生車禍的時候，保險公司不可能因為肇事者隨便和對方和解一個數字，就全盤照單給付。加上，全民健保屬於社會保險，實際上不易像是商用保險一樣因應虧損與成本，就調漲費率，以健保法第5條，決定健保費率的全民健康保險會來說，多數成員是「付費者團體（勞工、雇主等等）」，少數是「服務者團體（醫療機構）」基於自利心的考量，自然難以形成調漲費率的多數決。所以，核刪本身就是屬於維持健保財政、減少支出政策的一環。

　　又因為全民健保屬於大量行政，主管機關不可能就醫療機構所提出的每件醫療給付請求，一一加以審核，所以上開審查辦法，原則上是採取而所謂的「放大回推」，指得就是上述審查辦法第22條第5項的附表，有一個所謂「抽樣及回推方式」，假設抽樣到一件有核刪之必要，保險人即認為申報者其他件也可能有浮報的情形，所以在扣除極端值之後，就會依比例也進行核刪，此即「放大回推」。

　　這種放大回推的方式，是英美法或契約法上的概念，好處在於主管機關不用一一證明每件申請都有浮報而須核刪，但壞處就是如果申請人只是不小心有件可能要被核刪，其他都正常作業，也可能發生被保險人一併認為有浮報，而減少保險給付的情形。因為台灣法律體系傳統上是大陸法系，所以對於這種來自英美法或是契約法的處理方式有時候會認為十分不合理，但不可否認，因為這種制度的存在，搭配像是浮動點值、總量給付、診斷關聯群、合理服務量等制度，一定程度上維繫了健保的財政，費率上較其他國家為低，只是對於提供服務的醫療機構來說，往往會覺得這樣減少保險給付的措施，是在輕視自己的專業。

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